　お名前：　

　貴社名：　
　（法人の場合のみご記入下さい）

　ご部署：
　（法人の場合のみご記入下さい）

　郵便番号：〒

　ご住所：

　電話番号：

　FAX：

　E-mail：

　週一回、最新の製品情報等をお送りしております。
　ご不要の場合は下記配信希望を削除して下さいます様お願い致します。

　・配信希望

【納品先】※上記と同じ場合は「同上」とご記入下さい。

　郵便番号：〒

　ご住所：

　お名前：

　電話番号：

　備考：

★ホームページには、消費税法により税込価格と本体価格が
　　表記されておりますのでご留意下さい

送料等事前にご確認いただいている場合を除き、下欄未記入にてお送り下さい。
弊社よりご案内いたします。

※尚、お送り頂いた情報は、貴社への製品、サービスご提供の為に弊社内にて使用し、
　　他の目的には使用致しません。